Dichiarazione sostitutiva di certificazione
per l’esenzione dalla condanna al pagamento delle spese di soccombenza 
in giudizi previdenziali
(art. 152 disp. att. C.P.C.)

AL GIUDICE DEL LAVORO DI ________________________

Il sottoscritto _______________________________________________________
nato a ____________________________________ il ___________________ residente in ___________________________________________  prov. ________
via/piazza ________________________________________________  n° _______
Codice Fiscale ________________________________

avendo proposto azione giudiziaria per conseguire prestazioni o benefici previdenziali o assistenziali, come risulta dal ricorso a cui la presente dichiarazione viene allegata;
CHIEDE
ai sensi degli artt. 152 disp. att. C.P.C. (come modificato dall’art. 42 D.L. 30.09.2003 n° 269, convertito in legge 24.11.2003 n° 326, e dal comma 1°, lett. b), n. 2) dell'art. 38, D.L. 6 luglio 2011, n. 98, convertito in Legge 15 luglio 2011, n. 111.) e 76 D.P.R. 30.05.2002 n° 115, di essere esentato, in caso di soccombenza, dal pagamento delle spese processuali.
A tal fine dichiara, consapevole delle responsabilità di legge derivanti da dichiarazioni false o reticenti:
•	di aver conseguito, nell'anno ___________(), un reddito pari a euro _____________________;

•	che i propri familiari conviventi sono i seguenti:
1)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (coniuge, figlio, genitore ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
2)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio, genitore ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
3)	____________________________, Codice Fiscale _________________,  nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
4)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;

•	che sussistono le condizioni di reddito previste per la concessione del beneficio, in quanto il reddito complessivo del proprio nucleo familiare nell’anno sopra indicato, determinato secondo le modalità indicate nell’art. 76 D.P.R. 30.05.2002 n° 115, risulta pari a Euro _______________, e dunque non superiore al limite fissato per la concessione del beneficio, attualmente pari a euro 25.676,02, elevato di euro 1.032,91 per ogni familiare fiscalmente a carico.

Dichiara di impegnarsi a comunicare entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno a far tempo dalla data di presentazione dell’istanza, e fino a quando il procedimento non sia definito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito verificatesi nell’anno precedente, rilevanti ai fini della concessione del beneficio.

___________________,  _____/_____/_________	()			  				               

In fede

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